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１．お客様情報をご記入ください。

お名前

英語名（半角英数字）

（例 Yamada）

（例 Hanako）

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２．ご希望コースをご選択ください。

オリジナル（9時間×2日間）48000円 マイルド（6時間×3日間）48000円 ライト（9時間×1日）24000円

３．ガイダンスの希望日時をご選択ください。
誠に恐れ入りますが【火・金・土曜の20～23時の間】のみとなっております。
また、ガイダンスを受ける場所をご選択ください。
※詳しい日時は後ほどメールにてご連絡いたします。

①ガイダンス第1希望日（火・金・土曜のみ）：
可能な時間（複数選択可）： 20:00 20:35 21:10 21:45 22:20

②ガイダンス第2希望日（火・金・土曜のみ）：
可能な時間（複数選択可）： 20:00 20:35 21:10 21:45 22:20

ガイダンスを受ける場所： 神田駅前店 新宿大ガード店 東池袋店 上野店 川崎東口店 心斎橋店 自宅などワンカラ店舗以外

４．受講希望日の初日をご選択ください。
※オリジナル（2日間）とマイルド（3日間）は連続した日程での受講です。
※生徒様のレベルと目標に合ったカリキュラムを作成しますので、 2週間以上先の日程をご選択いただけますよう、お願いいたします。

第1希望：

第2希望：

受講場所： 神田駅前店 新宿大ガード店 東池袋店 上野店 川崎東口店 心斎橋店 自宅などワンカラ以外

５．お支払い方法をご選択ください。
お支払いについては後ほどメールにてご案内します。

クレジットカード PayPal 銀行振込み

６．ご自身の英語レベルについてお知らせください。
（TOEICスコアや英検のレベル、中学英語程度、英文科卒など）

７．ご質問やご希望などありましたらご記入ください